L'évaluation de santé

Prénom

Nom

Email

Age

20 - 39 ans

40 - 59 ans

+60 ans

Poids

Poids normal

Surpoids

Obésité

Statut tabagique

Non-fumeur

Ancien fumeur

Fumeur

Consommation d’alcool

Non-buveur

Consommation modérée (jusqu’à 1 verre/j pour les femmes, et 2/j pour les hommes)

Consommation importante

Activité physique

Activité importante

Activité modérée

Sédentaire

Antécédent familiaux de cancers

Pas d’antécédent

Un proche au 1er dégré atteint

Plusieurs proches au 1er et au 2eme degré atteints

Alimentation

Alimentation très équilibrée riche en légumes, fruits, et pas d’aliments transformés

Alimentation équilibrée

Pauvre en fruits et légumes et riche en aliments transformés